Devis

NOM : ………………………………………

Prénom : ……………………………………. du patient

ACCORD POUR LE TRAITEMENT D'EPILATION PAR LASER

Au cours de la consultation du……………………

Avec le Docteur …………………………………..

J'ai été informé des avantages et des risques de l'épilation au laser.

J'ai pu poser toutes les questions que j'ai jugées utiles et j'ai bien compris les réponses qui m'ont été fournies.

J'ai bien noté qu'en cas de traitement inadapté à ma tolérance cutanée, des brûlures cutanées superficielles pouvaient apparaître et provoquer des troubles de la pigmentation pouvant persister plusieurs mois.

J'ai bien noté que le bronzage était incompatible avec la pratique de cette technique et qu'en cas d'exposition solaire, je devais en avertir le médecin.

DEVIS POUR LE TRAITEMENT D'EPILATION PAR LASER

Les actes seront réalisés sous la responsabilité du Docteur……………………………………,

Il pourra se faire aider par un assistant ou une assistante.
Il pourra se faire remplacer par un ou une confrère avec l'accord de son (sa) patient(e).

Un tarif général est remis. Sauf accord particulier il convient de s'y rapporter pour déterminer le prix de la séance.

Signature du Patient, Signature du Médecin

Le……………………. Le…………………….